高血壓病的治療進展
黨愛民 劉國仗
阜外心血管病醫院 高血壓研究室 高血壓病是許多心血管疾病特別是冠心病和腦血管疾病的危險因素,降壓治療對防止和減少腦卒中、冠心病事件、心力衰竭、腎病加重以及控制高血壓病的進一步發展都有明顯效果,并減少病死率。對高血壓病患者決定用藥物治療以前,必須評估其血壓程度,是否存在靶器官損害、合并心血管疾病或其他危險因素?？刂婆c高血壓同存的危險因素即利于降壓也有助于減少高血壓病患者心血管并發癥的發生與死亡。有些危險因素如年齡、性別、家族史等無法改變,有些則可通過改變或調整生活方式(即非藥物治療)即減肥,適當限制鈉鹽、增加鉀鹽攝入、戒煙、限酒或戒酒,適當鍛煉身體等加以控制。
高血壓病降壓目標
Dalby,Gothenburg Primary Preventive Trial.Glasgow Blood Pressase Clinic Study隨訪3～10年,治療組高血壓病患者的心血管并發癥發生與死亡仍遠遠高于同地區血壓正常人群,最有可能的解釋就是這些病人得到的并不是最適當的血壓下降,因此要達到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平,迄今為止,規模最大的臨床試驗Hyoertension Optimal Treatment(HOT)Study為期三年,現已圓滿結束,其結果顯示舒張壓下降到11.04kPa(83mmHg),收縮壓下降到18.35kPa(138mmHg),心血管事件的發生率最低。此外,血壓下降到此水平以下也是非常安全的。
高血壓病的藥物治療
一、抗高血壓藥物評價
(一)利尿劑:歐美諸大臨床試驗如SHEP、STOP、MRC等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑發現它比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生、逆轉左室肥厚,且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥,除利尿作用外還有鈣拮抗作用,降壓溫和,療效確切,對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用,為一長效理想降壓藥。
(二)β-受體阻滯劑:大規模臨床試驗證明它可減少冠心病事件,對心肌梗塞具有二級預防作用。但尚未證明對高血壓患者預防心肌梗塞的發生是否優于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。但吸煙往往會降低其療效。
(三)鈣拮抗劑(CCB):主要有三類,其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多,用于治療高血壓病和冠心病,取得了良好效果。中國老年人收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)與歐洲老年人收縮期高血壓臨床試驗(Syst-Eur),兩項研究得出相似的研究結果,服用尼群地平2～3年后,對心血管系統具有保護效應,腦卒中的發生率較對照組降低40%,同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。這與美國Psaty和Furberg教授的結果相悖,后者系回顧性研究,二組危險因素不匹配。因此,其結論被夸大化。對CCB安全的爭論,還有待大規模臨床試驗加以驗證。1997年11月美國公布的JNCVI報告指出,鈣拮抗劑中短效的硝苯地平加重缺血事件,大劑量時可能導致心肌梗塞患者的冠脈死亡增多;硝苯地平與其它短效或快速釋放的鈣拮抗劑如地爾硫唑、維拉帕米等陸續有導致不良事件的報道,建議慎重使用;贊成使用長效鈣拮抗劑類抗高血壓藥物。我們認為目前仍無法證實短效CCB存在安全性問題,最好與β-受體阻制劑聯合使用。
(四)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):ACEI具有較強的降壓作用,能逆轉血管壁、心臟的不良重塑,恢復其結構和功能。并能改善胰島素抵抗,對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機制除減少血管緊張素Ⅱ生成,減慢緩激肽降解,增加前列腺素合成外,還與血管內皮功能恢復,內皮舒張因子(EDRF,NO)生成增加有關。由于它能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化,使糖尿病腎病的預后大為改觀。ACEI能給多種高血壓相關的并發癥如心力衰竭、腎臟病變帶來益處。但目前尚未證明長期應用它能降低高血壓心血管并發癥的發生與死亡率。近來推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACEI較為接近,但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似,尚有待于更多的臨床驗證,因此推薦在有服用ACEI適應癥但不能耐受干咳時可以選用。
(五)α-受體阻滯劑:降壓確切,對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚,改善胰島素抵抗,明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難,至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發癥發生及減少死亡率。
二、初始藥物治療和藥物聯合應用
(一)初始藥物治療:原則上應該根據病人的情況選擇不同的藥物,而不強調一線藥物的作用,堅持以個體化為治療準則。WHO/ISH認為任何一類均可作初始藥物,有利使用順序如下:利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。美國JNCVI報告指出:病人的初始治療,如果沒有用其他藥物指征,應該選擇利尿劑或β-受體阻滯劑,因為大量隨機對照臨床試驗證明,這兩種藥物能夠顯著降低病人的發病率和死亡率。不能 耐受或無效時,再使用ACEI、CCB、α-受體阻滯劑。
(二)JNCVI在藥物劑型上提倡一天一次的長效制劑,其優點在于:一天一次患者易于接受;比短效制劑降壓更持續、更平穩;服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現突發性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。
(三)藥物治療從小劑量開始,根據病人年齡、需要和降壓反應逐漸調整劑量?？梢酝ㄟ^聯合用藥降低可能存在的與劑量相關的副作用。比如選用ACEI與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用能減輕其下肢水腫的副作用。單劑治療只有50%～60%患者取得滿意療效,20%～30%患者需要二種藥物合用,10%～20%左右需三種甚至三種以上藥物聯合應用。
特殊類型高血壓、并發癥、合并癥的選藥原則
一、老年高血壓:老年人ISH是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險因子,SBP升高比DBP升高更危險。經美國SHEF、Syst-Eru、Syst-China三組臨床試驗證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發癥的發生與死亡率。老年人由于球旁器退化,PRA較低,另外肝腎功能均有不同程度減退,用藥劑量應為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻和β-受體阻滯劑,對ISH有特效。長效鈣拮抗劑也有效。老年人降壓標準和年輕人一樣應＜18.62/11.97kPa(140/90mmHg)。ISH可降到＜21.28kPa(160mmHg),如降不到＜21.28kPa,則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物(如α-受體阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻)和影響認知能力的藥物(如可樂定、甲基多巴)。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論。但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。
二、高血壓左室肥厚(LVH):是高血壓最重要并發癥,血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如NE、AgⅡ、內皮素、加壓素等)綜合作用導致了LVH,后者較前者更為重要。各種降壓藥,除了肼苯噠嗪和長壓定外,都可減少LVH。限鹽、減少體重對減輕LVH都有效,ACEI和利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少,但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。
三、冠心病心絞痛或心肌梗塞:降壓對冠心病患者肯定有好處,但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類病人首選β-受體阻滯劑與長效鈣拮抗劑。心肌梗塞后應當用無內在擬交感作用的β-受體阻滯劑,可減少再發心肌梗塞和猝死。心肌梗塞后也可用ACEI,特別是有左心收縮功能障礙者。ACEI可預防心力衰竭,減少病死率。如為無Q波性心肌梗塞或心肌梗塞后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫唑。有些高血壓病患者合并LVH,發作心絞痛不一定有冠脈狹窄,是因為心肌氧供需失衡所致。
四、腦血管病:高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中,除非血壓很高,如＞23.94/13.97kPa(180/105mmHg),應暫停用降壓藥,直至病情穩定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時開始24小時要監測血壓,只有在SBP＞23.94kPa(180mmHg),DBP＞13.97kPa(105mmHg)時,才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高,應緊急降壓。
五、腎臟病變:已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名AIPRI試驗結果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白,延緩腎功能衰竭進程。對腎功能不全患者首先用CCB,其次為ACEI,特別是雙通道排泄的,但應從小劑量開始,密切觀察腎功能變化,若內生肌酐清除率＜30ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用袢類利尿藥、α-受體阻滯劑。
六、高血壓合并糖尿病:ACEI、α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然β-受體阻滯劑影響周圍血流,延長低血糖時間,掩蓋低血糖反應癥狀。糖尿病患者用雙氫克尿噻加β-受體阻滯劑治療對減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有三分之一合并有腎病,是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展,延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的,有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發癥的發生。ACEI,α-受體阻滯劑和利尿劑降壓治療、可使病人在蛋白尿出現之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物,它不僅能減慢腎病進展,在血壓正常糖尿病患者也是如此,這是近年來ACEI臨床應用最大突破。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓即可,這樣可加強抗腎病的療效。
七、高脂血癥:首選減輕體重,限制總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒,加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及袢利尿劑使膽固醇、TC、LDL一過性升高,但調節飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用,用雙氫克尿噻能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率和心肌梗塞再發率。α-受體阻滯劑可降低膽固醇,增加HDL。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。MG-CoA還原劑抑制劑,即Statin類藥對CHD和腦卒中有初級和次級預防作用。
八、妊娠:由于舒張壓在妊娠期比非妊娠期大約低1.33kPa(10mmHg),故DBP＞11.305kPa(85mmHg)應考慮為不正常。先兆子癇若DBP≥13.97kPa(105mmHg)可靜脈注射肼苯達嗪,使DBP降至11.97/13.3kPa(90～100mmHg)。為預防驚厥,可使用硫酸鎂。若DBP＞12.64kPa(95mmHg),應服用甲基多巴、肼苯達嗪、β-受體阻滯劑,但β-受體阻滯劑有時會使胎兒發育遲緩。業已證明ACEI增加妊娠動物胎兒死亡,但臨床研究不多,應忌用。CCB雖能有效控制血壓、但分娩時能抑制子宮收縮,在分娩前應改服他藥。
九、圍手術期高血壓:可能與腎上腺功能增強有關。BP＞23.94/14.63kPa(180/110mmHg)使圍手術期心肌梗塞、腦卒中發生率增加,手術宜延后,降壓最好使用β-受體阻滯劑,其次可選利尿劑、交感神經抑制劑、ACEI、貼劑可樂定。手術前應補鉀,以防術后缺鉀。用降壓藥控制良好的病人應在術后立即恢復用藥,如無法口服,可用靜注降壓藥。個別報道認為鈣拮抗劑會使術中出血增加。
本文來自: 醫學論文(yxlw.org) 詳細出處參考：http://www.yxlw.org/html/sw/20090420/21698_2.html
